ライフサポートアップル　エアコンクリーニング申込メールフォーム

エアコンクリーニングのお申込・ご予約は、以下のフォームに必要事項をご記入ください。
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担当が確認後折り返しご連絡させて頂きます。
お電話でのご予約も随時お受けしております。
TEL:0120-15-5010　受付時間：9：00 ～ 18：00(土日祝OK) エアコンクリーニングのホームページを見て電話したとおっしゃってください。

【現場写真はこちらのメールアドレス（hh.power0121@gmail.com）にお送りください。】

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まずはこちらをご確認ください。

お客様情報

お名前 (※)	お名前を入力してください。
お名前フリガナ (※)	お名前フリガナを入力してください。
メールアドレス (※)	メールアドレスを入力してください。 ※携帯メールやフリーメールの場合、返信が届かない場合がございますのでご注意ください。
電話番号 (※)	電話番号を入力してください。
FAX番号	FAX番号を入力してください。
郵便番号 (※)	郵便番号を入力してください。
ご住所 (※)	ご住所を入力してください。
駐車場確保 (※)	あり　なし無しの場合は料金をご負担いただいております。

エアコンについて

室内機のメーカー・型番 (※)

入力例：パナソニックCS-22MFJ-W

家庭用標準タイプクリーニング(ご希望の方はご記入ください)

※標準タイプかお掃除機能付きかどうかが不明な場合は標準タイプにて台数を入力してください。

室内機
標準タイプ台数	台台数を入力してください。
お掃除機能付台数	台台数を入力してください。
詳細	メーカー名・お部屋の広さなどをご記入ください。
室外機
台数	台室外機の台数を入力してください。
詳細	メーカー名・お部屋の広さなどをご記入ください。

家庭用完全分解クリーニング(ご希望の方はご記入ください)

※標準タイプかお掃除機能付きかどうかが不明な場合は標準タイプにて台数を入力してください。

室内機
取外し	あり　なし取り外しの有無を選択してください。
標準タイプ台数	台台数を入力してください。
お掃除機能付台数	台台数を入力してください。
詳細	メーカー名・お部屋の広さなどをご記入ください。
室外機
取外し	あり　なし取り外しの有無を選択してください。
台数	台室外機の台数を入力してください。
詳細	メーカー名・お部屋の広さなどをご記入ください。

業務用エアコン(ご希望の方はご記入ください)

吹き出し口1方向	天井高 m 台天井高と台数を入力してください。
吹き出し口2方向	天井高 m 台天井高と台数を入力してください。
吹き出し口4方向	天井高 m 台天井高と台数を入力してください。

ご希望日程

第一希望	記入例：2011年6月12日 13:00
第二希望	2010年6月13日午後（1時～5時の間）
第三希望	記入例：2010年6月13日　午後6時以降

次のページで、入力内容を確認してください。
※この段階では、まだ送信完了していません。